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德州市城乡居民医疗保险政策明白纸

索 引 号: 00001854-5/2017-34712 发文机关: 市政府办公室
主题分类: 劳动、人事、监察 > 社会保障 体裁分类: 其他
服务对象分类: 面向公民 > 综合其他 绿色通道分类: 综合其他
生成日期: 2017-11-20 发布日期: 2017-11-20
发文字号: 文章来源: 市热线办
标  题: 德州市城乡居民医疗保险政策明白纸
主题词:

德州市城乡居民医疗保险政策明白纸

一、哪些人应参加居民基本医疗保险?

本市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城乡居民,包括农村居民、城镇非从业居民、在校学生(包括全日制大中专院校学生、托幼机构儿童)、持有德州市居住证的其他人员,都应参加居民医疗保险,享受同等参保待遇。

二、居民医疗保险如何筹资?个人怎样缴费?

2018年居民基本医疗保险个人缴费标准为每人190元。集中缴费日期为201791日至20171231日。普通居民以家庭为单位由户籍所在地乡镇政府(街道办事处)人社所负责代收代缴;在校学生(含托幼机构儿童)由学校负责代收代缴,大中专学生以缴费年度个人缴费标准按学制缴费;新生儿随母亲参保状态享受本年度内医疗保险待遇;母亲未参加居民医疗保险的,新生儿可在出生6个月内办理参保手续,享受自出生之日起本年度内的居民医疗保险待遇。

三、参保居民能享受哪些医疗保险待遇?

参保居民享受医疗保险待遇期为11日至1231日(按学制缴费的全日制大中专院校学生,按学制享受医疗保险待遇)。医疗保险待遇包括:基本医疗保险、大病医疗保险。

    四、基本医疗保险包含那些方面?

包含住院待遇、特病门诊待遇、普通门诊待遇。

(一)政策范围内住院费用的医疗待遇:

类型

办理住出院手续

起付线

首先自付

报销比例

备注

市内联网结算

一级医院(实行基药)

持本人身份证或户口本、社保卡,办理住院手续,出院时结算个人自付部分

200

87%

一个医疗年度内第2次(含以后)住院起付线降低100元;

其他一级医院

500

87%

二级医院

500

77%

三级医院

700

62%

转外就医

市外联网

办理转诊备案手续的,在联网医院治疗,可直接报销;在非联网医院治疗,回参保地报销。

700

45%

未按规定办理转诊手续的报销比例20%

市外非联网

1000

10%

62%

    参保的大中专院校的学生,因病情需要回家庭居住地治疗,未办理转诊手续的,由参保地经办机构开具介绍信,经审核情况属实,按正常比例报销。转往参保地和家庭居住地以外的医院治疗,需要按规定办理转诊手续。

(二)特病门诊待遇

参保居民在定点医院特病门诊检查治疗的费用,按医院级别的住院报销比例给予报销。目前规定有26种特病:恶性肿瘤、尿毒症、器官或组织移植术后、血友病、白血病、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征;系统性红斑狼疮(合并症)、高血压(合并症)、糖尿病(合并症)、类风湿性关节炎(活动期)、股骨头坏死、重性精神病、先天性肾上腺皮质增生症、先天性甲状腺功能低下、肝硬化、脑血栓及脑溢血后遗症、重症肌无力、肺心病、儿童脑瘫、苯丙酮尿症、陈旧性心肌梗塞(包括心脏搭桥术后)、支架成形术后、肝炎活动期(甲型、戊型肝炎外)、肾病综合征、自身免疫性疾病。

(三)普通门诊待遇

参保居民在签约的定点门诊就医,一是普通门诊拿药,不设起付线,政策范围内报销比例50%,每人每年80元封顶;二是门诊观察(输液),无起付线,政策范围内50%报销,每人每日基金支付不超过30元,封顶线每人每年1000元。(德州学院门诊为德州学院附属医院,职业技术学院、华宇学院门诊为康正骨科医院)

    五、大病保险补偿标准是多少?

居民大病保险范围与居民基本医疗保险相衔接,个人无需另行缴费,补偿标准如下:

类型

起付标准

最高支付限额

报销比例

一般补偿标准

1.2万元

30万元

1.2万元合规费用10万元

报销50%

10万元合规费用20万元

报销60%

合规费用≥20万元

报销65%

贫困人员补偿标准

0.6万元

50万元

0.6万元合规费用10万元

报销55%

10万元合规费用20万元

报销65%

合规费用≥20万元

报销70%

特药补充标准

2万元

20万元

合规费用2万元

报销40%

六、相关问题解答                                                                                                                                  

(一)参保居民如何办理住院医疗费用结算手续?

一是本地就医。参保人员在定点医院治疗终结后,只与医院结算个人自负部分,其余费用由社保经办机构与医院结算。

二是转外就医。参保人员因病情需要转外地医院住院治疗的,须经当地最高级别的定点医院出具转院手续,并在住院前报社保经办机构备案,转入医院一般应为当地三级医保定点医院,我市参保居民已经实现了全国跨省联网结算。因病情危急,未按规定办理转院手续的,住院7日内(须在出院前)报社保经办机构办理转院、备案手续。在联网医院治疗的,可实现即时报销。起付标准、报销比例按参保地有关规定执行;在非联网医院治疗的,携带相关材料回参保地报销。

三是异地居住。办理异地居住的参保人员,除自选三家医院外,安置地所属全国异地联网医院均可作为参保人的定点医院。患病住院时,应在住院7日内(出院前)将住院日期、医院名称、病区床位、疾病诊断等住院信息报参保地社保经办机构备案。出院时,在联网医院可即时报销,非联网医院的,回参保地经办机构报销。在未联网医院住院办理报销时需携带的材料:发票原件、费用明细汇总清单、住院病历复印件、身份证或户口本、社保卡等。

(二)参保女性人员生育费用补助标准是多少?

答:女性参保居民的生育住院费用,自然分娩补助1000元,剖宫产补助1800元。

(三)对意外伤害费用报销是如何规定的?

答:参保居民因无责任方造成的意外伤害,政策内的住院医疗费用,起付线以上部分按30%报销;转外地治疗的按规定办理转院手续,治疗终结后,回参保地报销。

在校学生因无责任方造成的意外伤害门急诊费用,统筹范围内的费用报销80%,年度最高支付1000元。

(四)对困难群体如何收缴保费?

答:农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象以及因病造成生活特别困难并经县(市、区)政府批准的其他人员,个人缴费部分通过城乡医疗救助等渠道予以资助。

(五)对连续缴费的有什么优惠政策?

答:2015年起居民连续缴费满5年的,报销比例提高1个百分点;满10年以上的,提高2个百分点。

(六)对居民医保的药品目录是怎样规定的?

答:按照规定,自201791日起,居民医保执行全国统一的新药品目录,比以往增加了36种国家规定的谈判药品。

(七)精准扶贫人员的优惠政策有哪些?

答:我市规定对参保的精准扶贫人员的可享受基本医疗保险起付线减半、报销比例提高5个百分点,居民大病保险起付线减半、报销比例提高5各百分点、最高支付限额由30万元提高到 50万元,以及享受靶向药物报销不设起付线的优惠政策。